Skip to main content
PVDA-PTB
Devenez membre du PTB en ligne
Remplissez le document ci-dessous pour devenir membre.
Contribution Amount
*
Membre (€20 + €4 frais administratifs)
-
€ 24,00
Membre et Solidaire (€40 + €4 frais administratifs)
-
€ 44,00
Membre de soutien (€100 + €4 frais administratifs)
-
€ 104,00
2 membres de famille (€30 + €4 frais administratifs)
-
€ 34,00
2 membres de famille et Solidaire (€50 + €4 frais administratifs)
-
€ 54,00
Un membre de la famille est déjà membre et je paie séparément (€10 + €4 frais)
-
€ 14,00
Totaalbedrag
Adresse électronique
*
Coordonées membre
Prénom
*
Nom de famille
*
Rue et numéro
*
Code postal
*
Localité
*
Nationalité
*
Date de naissance
*
Langue préférée
- selecteer -
Dutch (Netherlands)
Français
Dutch (Belgium)
Téléphone
*
Profession
Entreprise
Syndicat
Nom de conjoint
Indiquez le nom du conjoint si vous optez pour une cotisation par couple.
Groupe de base
Wil lid worden
Veut participer dans un groupe de base
Pourquoi êtes-vous devenu membre du PTB ?
Betaalmogelijkheden
Méthode de paiement
Mollie
Virement